（３）12級13号の認定を受けるには～どうすれば良いのか～
ア 14級じゃ到底納得できない
・後遺障害14級が認定された結果だったけれど、後遺症が「局部に頑固な神経症状を残すもの」とまでは言えず12級13号の認定は受けられなかった。
・かなり症状が辛く、仕事に支障が出ていて14級を前提とした賠償ではどうにも被害の実態は埋まらない。何とか12級にならないか。
というご相談がございます。
イ 12級13号と14級9号との違い
12級13号と、14級9号との違いは、神経症状が「頑固な」ものか否かとしか自賠法施行令には書いてありませんが、「頑固な」と言えるか否かは、残存する症状を神経学的検査所見や画像所見などの他覚所見によって、「医学的に証明できるか（12級）」「説明できるに止まるか（14級）」という点にあります。
ウ 結局は、医証の充実に尽きる。やっぱり画像上の異常所見が一番のポイント。～何らかの器質的な病変によって神経根が圧迫されているなどの異常画像があるか否か～これに尽きる～
12級の認定には、痺れや痛みなどの症状が「医学的に証明されていること」が必要です。理屈上は、ⅰ画像所見、ⅱ事故態様からうかがえる受傷状況、ⅲ症状経過、ⅳ症状の程度及び内容など、神経学的検査結果（腱反射検査結果、筋力検査結果など）の各要素を総合的に判断することによって証明できれば12級は認定されるようにも思えます。
ところが、実務の世界では、局部の神経症状で12級13号の認定を受けるには、MRI画像やCTスキャンの画像に、①骨折後の骨癒合の不全、②椎間板のヘルニア変性（マンガⅡ参照）、③椎骨の骨棘（骨がトゲ状に飛び出している様なイメージ）、④脊柱管狭窄症などにより、神経根が圧迫されているなどの異常所見が画像によって映し出されていることが不可欠だと感じています。
エ 画像所見について
ⅰ 画像上、神経根を圧迫している変性所見が認められるか否か
画像所見をみるうえでポイントは、より厳密に分析していくと、
ⅰ 画像に症状を引き起こしている原因となった変性所見が映っているか否か
ⅱ 変性所見が事故によって生じたものなのか否か
という２つに分解できます。
まずは、事故直後に撮影された画像所見は、器質的な損傷を画像上読み取ることが出来るものだったのか否かについて検証しましょう。通常は、一般的なレントゲンや、高性能とは言い難いMRI検査装置での検査が行われるはずですので、そのうえで、「もう少しはっきりと映る画像所見をとった方が良さそうだ。」と思えた場合、3.0テスラ以上のMRI画像所見や、マルチスライスCTによる３D画像など、最新鋭の設備を有している最寄りの医療機関を探しましょう。お金は数万円単位でかかることもありますので費用との相談にもなるかと思います。
12級を狙いたいというご相談に来られる方は、得てして手足の筋繊維が細くなってしまっていたり、頭痛、吐き気、歩行困難、握力低下等といった症状に悩まされている方が多く見られます。このような症状の場合、私は画像を取り直すか否かの分水嶺として、「手足のいずれかに痺れ」が出ているか否かを一番の判断要素としています。
ⅱ 変性所見は事故に起因するのか、それとも加齢とともに変性が生じたのか
マンガⅡでは、主人公の青山はち子さんには、腰部のヘルニア変性所見について、3.0テスラの高性能MRI画像を撮影してきて頂きました。
そのうえで、はっきりと映る画像では、腰椎の上から３番目と４番目以外の椎間板には軟骨組織が飛び出したり、膨れあがっていたりして神経根を圧迫している箇所はないのだから、L3/L4領域のヘルニアは経年性（歳を重ねたから出来たもの）ではなくて、外傷性（事故によるもの）のものだと主張しました。
12級13号を狙っていくうえでは、膨隆や骨棘が確認できるとして、病変が事故という外傷性のものなのか、それとも加齢に伴うものなのか、という問題点に対しても外傷性のものであることを積極的に論じていくべきだと思います。
ヘルニアが経年性のものか事故によるものなのかを判断する手がかりとなるヘルニアの水分含有量などについても、医師にご意見を頂けるのであればご協力を得るべきでしょう。
オ 前提知識をもう一度、確認－文章表現が硬いので読み飛ばして頂いても構いません。
まず、「頚部痛がする」「腰部痛」など、患者自身の症状の訴えを『愁訴』といい、そのうち患者が医療を求める直接の原因となったもの、主要なものを『主訴』といいます。この愁訴や主訴は、後遺障害診断書の「自覚症状」欄に記載されます。
この自覚症状があるだけでは、「医学的に証明がなされている」とは評価されません。自覚症状を根拠づける他覚的所見が必要です。他覚的所見とは、CT、MRI、レントゲン（X線）ディスコグラフィ（椎間板造影）などの画像所見のことです。
そのほかに、聴診、打診、触診、視診などの診察法とジャクソンテスト、スパーリングテスト、ラセーグテスト、LSRテストなどによる神経学的検査によって得られた所見も他覚所見に分類はされます。（裁判例には、画像所見がない事案でも、①神経学的検査結果、②事故態様、受傷状況などの事情を総合考慮したうえ、被害者側の主張する病状の発症を認定する事例はあるのですが、自賠責等級認定の世界では、神経学的検査結果だけで12級13号の認定を狙うのは相当困難だと認識しています。）なお、注意が必要な点は、単に他覚的所見があるというだけで不十分で、他覚的所見と自覚症状との間に整合性のあることが当然の前提として求められます。
つまり、「この画像所見があれば、このような自覚症状が出てこのような神経学的所見があるはず」という医学的な整合性が必要となるのです。さらに、自覚症状や他覚的所見に、受傷時から症状固定時までの一貫性があることも必要です。つまり、自覚症状とこれと整合する他覚的所見があり、両者が一貫しているということができれば、症状固定後にも残存する痛みや痺れが「医学的に証明がなされている」との評価ができることになります。
