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１.事故について
(1)対人or対物	対人対物
(2)被害者・加害者の乗り物	被害者
(2)被害者・加害者の乗り物	加害者
(3)事故発生日	年月日
(4)事故発生場所
(5)事故の概要
2.相談者について
(1)加害者加入の保険会社と交渉は始まっていますか。	はいいいえわからない
(1)加害者加入の保険会社と交渉は始まっていますか。	はいと答えた方、記入をお願いします。
(2)相談者は任意保険に加入していますか。	はいいいえわからない
(2)相談者は任意保険に加入していますか。	はいと答えた方、記入をお願いします。人身傷害や弁護士特約は付いていますか。
(3)症状固定に至っていますか。	はいいいえわからない
(3)症状固定に至っていますか。	はいと答えた方、いつ症状固定になりましたか。年月日
(4)後遺障害等級は設定されていますか。	はいいいえわからない
(4)後遺障害等級は設定されていますか。	はいと答えた方、記入をお願いします。
3.現在の状況 ※複数回答可	どうしたらいいかわからない(何も行動を起こしていない) 自分で交渉示談中日弁連交通事故相談センターで交渉中交通事故紛争処理センターで処理中他の弁護士に相談に相談したことはあるが、まだ交渉には至っていない。裁判を起こされたので、急いで弁護士を探している裁判中弁護士に委任していない弁護士に委任している以前にも交通事故に遭ったことがある以前にも交通事故に遭い、後遺障害等級をされたことがある
4.その他悩んでいること、困っていることなどをご自由にご記入ください。